Se entiende por autonomía médica la autodeterminación de las conductas profesionales, conforme a valores individuales basados en la ética profesional, soportados en la mejor evidencia científica disponible, privilegiando
ante todo los intereses del paciente, y sin interferencias o coacciones externas. El concepto moderno de autonomía está basado en las ideas de Kant (1788), según las cuales la moral está basada en la conciencia y la razón como los elementos fundamentales y “en lo que el hombre debe hacer”. Por otra parte, la profesión como actividad laboral deriva su nombre de “profesar” o declarar a la sociedad un compromiso de comportamiento.
La medicina como profesión está basada en cuatro elementos fundamentales: (1) la actividad misional y vocacional, (2) el conocimiento y la experticia, (3) un código ético de comportamiento y, finalmente, (4) la autorregulación. Recientemente la autonomía médica en Colombia ha sido reglamentada dentro del marco jurídico en la Ley estatutaria de salud (Ley 1751 de 2015, art. 17) según la cual:
“Se garantiza la autonomía a los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tiene a su cargo. Esta será ejercida en el marco de la autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica. Se prohíbe constreñimiento, presión o restricción de ejercicio profesional que atenta contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente”.
Este marco jurídico desafortunadamente no es del conocimiento de la mayoría del cuerpo médico o es desatendido en el ámbito laboral con claros ejemplos encontrados en la cotidianeidad del ejercicio de la medicina en nuestro país.
En el siglo XXI la autonomía profesional está articulada por tres factores como son la autoevaluación y autorregulación del ejercicio, el uso responsable de la tecnología y finalmente los factores financieros. Estos tres factores no pueden reñir con el elemento de calidad en la atención.
Bajo este marco de referencia considero que el comportamiento de la tasa de cesárea es un magnífico ejemplo de la pérdida de la autonomía médica. El ejercicio de la obstetricia moderna dentro de los paradigmas sociales vigentes se torna en una labor muy compleja. Los tiempos modernos han impuesto como principio fundamental el hecho que “time is money” por lo cual siempre vivimos de prisa, no hay tiempo para la comunicación o la relación médico paciente, predomina el relativismo moral y el pragmatismo del comportamiento. Así pues, a pesar de que el nacimiento es una experiencia humana profunda y poderosa y para la mujer genera sentimientos de empoderamiento, éxito y logro personal, el desmedido aumento en la tasa de cesárea es una consecuencia de la medicalización del nacimiento y de un cambio de actitud de la paciente y del médico dentro del nuevo modelo social que sin duda impacta el ejercicio profesional.
La cesárea como vía del nacimiento en la práctica obstétrica moderna puede ocurrir en seis situaciones clínicas:
- Primaria por indicación materno fetal.
- Posterior a parto vaginal fallido.
- De emergencia.
- Iterativa (por antecedente de cesárea)
- Sin indicación médica.
- Por solicitud materna.
Sin duda, cualquiera de las anteriores puede tener un ámbito médico de discusión en la indicación y pertinencia, sin embargo, son las dos últimas las que hoy generan gran controversia por la laxitud en su aceptación, su subregistro en la historia clínica y consideraciones éticas en su práctica. La tasa de cesárea en Colombia que alcanzó 46 % en 2014, alejándose cada vez más de la recomendación universal de 15 % de la OMS. Teniendo predilección su práctica en zonas geográficas específicas como los departamentos de la costa atlántica, donde puede alcanzar porcentajes mayores de 70 % y con una clara predilección por instituciones privadas.
La autonomía médica en la decisión de la vida del parto está siendo afectada por una serie de factores que amenazan el ejercicio pleno de la obstetricia. Optimización del tiempo, remuneración, desinformación de la paciente con uso inapropiado de su autonomía, el temor a demandas médico legales, el uso equívoco de la tecnología médica, el pragmatismo terapéutico y, finalmente, la formación médica deficiente con limitaciones en la experticia de la atención del parto vaginal. Además de estos factores que atentan contra la autonomía médica, otros que pueden aportar a entender este fenómeno, son la ya mencionada pérdida de la relación médico – paciente, el modelo de atención medicalizado y basado en especialistas o subespecialistas, los cambios demográficos (el rol de la mujer en la sociedad actual), el estándar de cuidado obstétrico con la programación del nacimiento y la perspectiva negativa acerca del parto vaginal que tienen las nuevas generaciones de obstetras.
Una mención aparte la ameritan los medios quienes han aportado a través de la información inexacta o descontextualizada mitos culturales y sociales acerca de supuestos beneficios del parto quirúrgico que alimentan un comportamiento social que tiende a replicarse.
Quiero concluir por resaltar el valor del consentimiento informado, diligenciado, explicado y debatido a necesidad con la paciente en un ambiente tranquilo durante el cuidado prenatal y nunca en el escenario de una sala de partos. El valor del consentimiento radica en que racionaliza la decisión, informa objetivamente y permite a la paciente optar por la decisión correcta, que no siempre es la más fácil.
Propuestas de intervención para retomar la autonomía médica en la práctica obstétrica: 1. Institucionalización de la atención obstétrica, 2. Atención obstétrica en equipos, 3. Formación de residentes y personal de salud, 4. Rigurosidad con la historia clínica y el consentimiento informado, 5. Educación a las pacientes, 6. Disponibilidad permanente de analgesia y anestesia, 7. Atención obstétrica soportada por matronas, 8. Generación de escuelas de las mismas en nuestro país, 9. Favorecimiento de la comunicación permanente médico - paciente, 10. Atención individualizada de los casos de cesárea por solicitud materna, 11. Determinar la vida del nacimiento como una política pública, 12. Trabajar con los medios, no contra ellos.
La medicina es una actividad moral ejercida por individuos que adhieren a un código de comportamiento. La autonomía médica es el fiel resultado del equilibrio de los factores que afectan la práctica. La confianza es el principio fundamental del profesionalismo médico y la base del contrato social entre el médico y la comunidad.
Andrés Sarmiento
Facultad de Medicina
Universidad de los Andes
